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医学的真相(3)——过度医疗的时代

在一百多年以前,全世界任何一个国家的人的平均寿命从来都没有超过40岁,但是在最近一百多年里,人类的寿命显著提升,在世界卫生组织发布的最新的2018年各国人口预期寿命排行榜中,排名前30的国家平均预期寿命都超过了80岁,排名第一的日本平均预期寿命是84.2岁,而中国以76.4的平均预期寿命排在了第52位,而在解放前,中国人均预期寿命也不过就是40岁左右。可以说,这短短一百多年的时间里,人类寿命和健康状况实现了巨大的飞跃,这当然主要是要归功于现代医学的功劳。

2018年主要国家人口预期寿命


现代人都非常了解医疗的重要性,所以才会有那么多人抱怨看病难、看病贵,羡慕欧洲一些国家的全民医保,因为大多数人都理所当然的认为,只要能拥有廉价、方便、先进的医疗资源,就可以大幅改善自己的健康状况和延长自己的预期寿命。但是我要说,这可能是现代人对医学的一个最大的误解,事实上大部分情况下医疗资源对于一个人的寿命和健康状况的影响并没人很多人想象的那么大。


1974年,美国的综合性战略研究机构兰德公司做了一个长达8年的大规模跟踪性随机实验。这个实验一共花了五千万美元,可以说是史上最昂贵的医学实验了。研究者找了5800个成年人作为受试者,把他们分成若干组,接受不同程度的医疗赞助。第一组的条件是未来五年之内,不管你在医疗上花多少钱,兰德公司都全额给你报销,第二组的人给报销75%,以此类推,最少的一组只给报销5%。5年下来的统计结果也显示,报销比例越高的人平均在医疗上花费的钱也越多,其中全额报销的这一组平均比只报销5%的这一组,在医疗上多花了45% 的钱。然后兰德公司又检查了这些人的健康程度,发现各个不同的组之间,几乎没有任何可观测的区别,也就是说在医疗上投入更高的金钱并不能换来更健康的身体。


还有一个自然实验,美国有一种由政府专门提供的给穷人的医保计划,叫Medicaid。2008年的时候,俄勒冈州的Medicaid账号钱不够用了,由于申请者太多了,政府决定抽签选择让一部分人享受Medicaid。


这就是一个绝佳的天然随机实验。对于美国这种医疗费用非常高的国家,对于穷人这个群体来说,有没有医保对于他们享受到的医疗服务差别肯定是非常大的。几年之后研究者比较了那些抽中签和没抽中签的人,检查了他们的健康状况,结果发现他们身体的各项指标都没有区别。唯一的区别只是体现在精神层面,抽中签的人他们的精神更健康更不容易得抑郁症,而且他们的主观感受认为自己比较健康,尽管体检结果是一样的。

可能有人要问了,不是说现代医学大幅改善了人的健康状况和平均寿命吗,怎么现在又说医疗对健康和延长寿命没什么作用了呢?其实这并不矛盾,现代医学确实是大幅延长了人类的平均预期寿命,但主要集中在很少的几个方面,这跟我们平时去生一点小病去不去医院看其实关系并不是很大。我们先来看一下这一百多年里对人类平均预期寿命增加的主要因素:


1、新生儿的死亡率大幅下降。

一百多年前的人类新生儿死亡率非常之高,比如像1900年的英国,是当时世界上最发达的国家,但那时候英国的新生儿死亡率还高达15.4%,而现在随着辅助生育的手段以及刨宫产技术的发展,那些以前难以正常生育的孕妇都可以安全健康的生下婴儿了,现在英国的新生儿死亡率已经降到了0.54%。光这一点就可以直接让平均寿命提升了18%左右。


2、疫苗的普及。

疫苗可以说是人类医学史上最伟大的发明,单单就一种天花病毒,历史上保守估计至少导致了5亿人死亡。中世纪杀死三分之一欧洲人的黑死病,也就是霍乱,保守估计也造成了超过3亿人死亡。而像是流感造成的杀伤力也是跟霍乱一个级别的。还有像骨髓灰质炎、麻疹、等等很多传染病,曾经都对人类的健康和生命造成了极大的威胁,而疫苗诞生后,这些危险的传染病已经变得非常罕见了,而天花更是被我们彻底消灭了。所以疫苗对人类预期寿命的增加也是非常显著的。


3、卫生环境的大幅改善。

根据《英国医学杂志》的统计调查,过去200年,对人类增长人类平均预期寿命的最伟大的发明,是以厕所为代表的现代排污系统。正是这套系统把那些最容易滋生病菌和寄生虫的环境和我们的生活隔离开来了,才让我们避免了大量的病菌和寄生虫的感染。我记得我小时候村里都还没用自来水和抽水马桶的,大家都是吃河里的水,当时的小孩经常会拉大便拉出几寸长的蛔虫,而现在的小孩对蛔虫这东西已经没概念了。


4、抗生素的发明。

在抗生素被发明之前,人类面对大面积的细菌感染是束手无策的,抗生素的发明让人类对细菌有了主动进攻的武器,而不是一味的防守。青霉素发明之后,肺炎的死亡率瞬间就降低了80%,;链霉素发明之后,困扰了人类上千年的结核病终于可以被彻底治愈了。抗生素的发明还让各种手术成为了一种安全的治疗手段,不用再担心大面积的细菌感染。所以抗生素对人类平均寿命预期增加也做出了不小的贡献。


5、医学和健康相关知识的发展和普及。

现代医疗健康和卫生知识的发展和普及,让我们认识到了各种有害物质。像是铅、汞、砷等等各种对人体极具危害的重金属,以前的人就缺乏了解。就拿铅来说,这是一种对人体极其有害的金属,会迅速溶入你的血液,并且阻碍氧气的传输,最后会沉淀在你的肾脏、肝脏、骨骼和牙齿等地方,引起铅中毒。而铅又很难被排出体外,很小的量也会慢慢积累,时间长了也会导致铅中毒。


但是古人对铅的使用是非常广泛的,古罗马时期,从水管、餐具、到化妆品(铅白)。甚至古罗马人还把铅作为甜味剂,在食物里、红酒里添加,最后导致了很多人不孕不育和痴呆,在统治阶级中尤为严重。古罗马时期的人体内的铅含量是正常人的80倍,因此一些学者甚至认为古罗马帝国的衰亡跟铅中毒也有很大关系。


即便到了近代,这种对人体危害如此巨大的物质,还被广泛使用在油漆、汽油中,后来在皮特森等科学家的努力下,推动了整个社会的无铅化的进程,才让人们充分认识到了铅的危害,铅才逐渐远离了我们的生活。


除了铅、铬、镉、铊、汞、砷等有毒重金属,还有很多对人体有毒有害物质,已经被科学家们研究的很透彻了,现代社会的专业分工,让食品工业可以从源头去预防这些有毒有害物质最大程度的远离我们的生活。


很多人对现代食品工业有一个误解,认为食品企业使用的各种添加剂让现在的食品越来越不安全了。不可否认一部分食品添加剂过量使用确实是会对身体产生危害,所以各种添加剂也都是食品监管局的检测项目。但食品监管部门对食品检测的高达上百种有毒有害项目中,大部分其实都是自然界天然产生的,包括各种致病菌,植物或真菌产生的各种毒素(马兜铃酸、黄曲霉素等)。以前人们之所以没有觉得食品安全问题,那是因为没有去检测而已,实际上问题一直都存在。


前些年茅台等知名白酒企业都被检测出塑化剂超标,很多人就说还是自己家里酿的白酒最安全,实际上茅台只是在生产中的一个环节使用的塑料导管污染了白酒导致塑化剂略微超标了。而那种农村自己烧的白酒,都是用的塑料导管,并且有些人还用塑料瓶子装酒。如果拿去检测的话,塑化剂绝对严重超标,而且还可能检测出很多其他方面的问题,是因为没有检测所以很多人不知道问题的存在而已。从这个角度来讲现代食品工业是让食品变得更安全了。


6、公共疾病预防措施的实施。

其实上面说的疫苗,其中很大一部分也属于公共预防措施,因为很多疫苗预防的都是一些传染性比较强的传染病,除了让疫苗接种者受益之外,也能让其他人受益,因为大部分人都接种了疫苗,那么即使有少部分人疫苗接种失败或者没有接种,由于他们周边没有病菌携带者,那他们也就很难被这种病菌感染。所以很多疫苗的强制接种实际上也是一种公共疾病预防措施,当然公共疾病预防措施还包括其他很多方面,比如对传染病的隔离控制。


2003年,SARS病毒(俗称非典)席卷全球,由于SARS病毒可以通过空气传播并且从传染性极强,短时间内大量的人被感染,但是各国的卫生部门迅速对非典病人和疑似非典病人进行隔离,随后世界卫生和各国的实验室迅速展开合作共同研究,搞清楚了病毒的传播途径,潜伏期,以及首发症状,然后就可以执行更精准的隔离措施了。


就这样,SARS病毒在几个月后就被我们扑灭了,最终只造成了八千多人感染和九百多人死亡。要知道这样一种传播性强死亡率又高的传染病如果放在几百年前,那杀伤力绝对不亚于欧洲中世纪的黑死病的。所以现代医学和公共疾病预防措施的帮助下,即使出现了一种全新的杀伤力极大的传染病,我们也能把疫情控制在很小的范围以内,这对人类平均预期寿命的提升也是有很大贡献的。


通过以上几点分析可以看出,现代医学让人类平均预期寿命大幅提升的最主要因素。除了第4点抗生素的发明是人类医学主动对抗疾病取得的成效,其他的几点因素都是被动的预防。


而就是抗生素的使用现在面临最大的问题就是抗生素的过度使用,现在由于疫苗的普及以及环境的改善,那些会带来严重感染疾病的病菌大部分已经很难威胁到我们了,所以现在也很少会出现那种不得不使用抗生素的情况,大部分情况下一些轻微的病菌感染完全可以让免疫系统自行解决。


而抗生素虽然能有效的杀死致病菌但同时也会杀死体内的有益菌,打破体内微生物平衡,可能会给致病菌留下更大的生存空间。抗生素的滥用还会导致细菌产生耐药性,而耐药细菌又可以通过质粒交换把耐药性传给其他细菌,这样等到不得不使用抗生素的时候,抗生素对细菌的效果已经大大减弱了,甚至完全失效了。前几年美国就出现了几例“超级病菌”它们是对现在的我们所使用的所有抗生素都产生了耐药性,也就是说不管哪种抗生素都无法杀死这种细菌了。


还有多项研究调查表明,抗生素的使用对儿童免疫系统的完善产生了很大影响,如果婴儿时期过多的使用抗生素,将来得过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘等免疫类疾病的概率会大大增加。


人体的免疫系统的免疫系统是通过和病菌不断互动博弈不断完善的一个过程,过多的使用抗生素会破坏这种博弈的过程,免疫系统得不到一个良好的训练,就把握不好什么时候该出手什么时候该袖手旁观,各种过敏类的疾病某种程度上就是免疫系统的判断失误的过度反应产生的疾病。甚至还有一些疾病是免疫系统错误的攻击人体自身的细胞组织造成的,比如一型糖尿病就是T细胞大量的攻击胰腺的胰岛B细胞,导致胰岛B细胞受损无法分泌胰岛素从而引发了糖尿病。虽然一型糖尿病主要跟遗传有关,但免疫系统的缺陷也是一部分原因,而抗生素的过度使用确实更容易导致这种免疫系统的缺陷。


由此可以看出,当今社会大部分人的医疗花费中有很大一部分是属于对健康和寿命延长并不大的,要想健康长寿最重要的并不是生一点小病就及时去医院,而是做好平时的预防工作。除了按要求接种疫苗之外,还要主动接种一些疫苗,比如HPV疫苗。除了打理好生活环境的卫生,还要养成个人的卫生习惯,比如要勤洗手。对健康最有效的手段是对疾病的预防而不是治疗。


前几天我在听博世宁医生的医学通史课程,听到他对医学是这样定义的。他指出医学的本质就是协助生命进行自我修复。即便在很多人看来现在的医学几乎已经无所不能了,但实际上所起到的作用依然只是协助,真正应对疾病的主要力量还是每个人自身,也就是自身的免疫系统。


为什么医学对人类健康长寿最大贡献是预防而不是治疗呢?因为人体是一个非常非常复杂的系统,现代科学对这个系统的认识还非常有限,人体在的对抗疾病这方面,主要依靠的还是自身的免疫系统,而大部分治疗疾病的手段和药物,实际上都只是辅助免疫系统对付疾病,或者仅仅只是安慰剂的作用。比如最常见的感冒,其实现代医学对这种最常见的疾病并没有有效的治疗方法。感冒主要是病毒在鼻黏膜上大量繁殖导致的疾病,而医学在对付病毒上至今都没有什么好的方法,抗生素只是对细菌起作用,但对病毒完全无效。所以患了感冒并没有什么有效的治疗手段,只能依靠自身免疫系统把病毒清除,一般这个过程要一周左右时间。


可能你要问了,不对啊,感冒了去医院可以买到各种感冒药,吃了感冒药之后病情会立刻好转,这难道不是有效的治疗手段吗?没错,吃了感冒药确实会感觉病情好转,但实际上所有的感冒药都是一样的,并不是对疾病的治疗,而是缓解感冒带来的症状。比如本来感冒了会流鼻涕水打喷嚏,吃了感冒药之后就不打喷嚏了也不流鼻涕水了,感觉就没那么不舒服了。但感冒药病没有能力杀死病毒,清除病毒的工作依然还是要靠免疫系统来完成。


那吃和不吃感冒药有没有什么区别呢?有!吃了感冒药会然你感觉舒服一点,但带来的后果就是会稍微降低免疫系统工作的效率。其实感冒后之所以会出现流鼻涕、打喷嚏等症状,也是身体应对感冒病毒采取的一种措施。由于感冒病毒在鼻腔内繁殖速度很快,免疫系统一时间来不及清除所有病毒,通过打喷嚏和流鼻涕等手段,可以把一部分病毒排出体外,这样就减轻了免疫系统的负担,吃了感冒药阻断了这种症状,虽然不会影响最终的结局,但免疫系统却要付出更多的时间和兵力来打赢这场战斗。


所以对于感冒要不要吃药,我的建议是,如果感冒的症状确实对你的生活和工作带来了很大的困扰,你完全可以吃几片感冒药,如果影响不大,能不吃药就尽量别吃药,我自己这几年就没有吃过任何感冒药,每次感冒就是靠自愈的。

说到感冒,顺便也聊聊发烧,发烧其实并不是疾病而是一种症状,很多疾病,比如各种病菌感染都有可能会导致发烧,包括感冒有时候也会导致发烧。这其实也是身体应对病菌感染的一种防御手段,虽然体温上升两度会对身体很不适应,比如会觉得全是乏力,但对于病菌的影响更大,免疫系统在这样的环境下可以更轻松的清除掉病菌。这时候如果吃退烧药,也是会影响免疫系统工作效率的。一般情况下,只要不是6岁以下的小孩,发烧只要不超过39度,烧个三四天是完全没问题的。大多数情况下病菌导致的发烧免疫系统完全可以应付,但如果发烧太严重了,比如超过40度,那可能就会对身体组织和器官造成伤害,这时候就应该去医院检查一下病因,是什么疾病导致的发烧,然后再对症下药。


学过经济学的朋友都知道任何决策都需要考虑成本和收益,而这个成本和收益并不单单是指金钱。就比如我们平时有一点感冒、咳嗽、发烧马上就跑医院,付出的成本除了金钱还有时间,现在去个医院每天都是人山人海,要花很多时间用来排队,付出的时间成本是巨大的,而带来的收益很多时候却还是负数。这些小病一般都是可以自愈的,去医院开药吃很多时候并不能更快的治愈疾病(更不用说很多人还去开那些完全没有疗效的中药了),反而由于医院的病人比较多,空气中的病菌比其他地方多的多,这种环境很容易导致交叉感染,导致更严重的疾病。


就算一些看起来很严重的疾病,我们其实也应该从成本和收益的角度考虑一下。美国预防服务工作组评估了从1986年到2005年这20年里,因为在PSA筛查中发现自己有前列腺癌,进而去接受手术,化疗的数据,有100万男性因检查结果是阳性去做各种治疗,而这些治疗导致了5000人死于手术,1.7万人有严重的手术后的并发症比如精液中有红细胞,或者丧失生育能力。平均来看,PSA检测出问题后进行治疗并不能延长这个群体的平均寿命,和前列腺癌本身对人体的损害是差不多大的,而接受治疗所付出的,就算不考量金钱,也还要付出治疗时的痛苦和时间。


过度医疗还体现在对老年人的医疗投入,人老了之后,特别是超过了80岁之后,身体组织和器官会全面衰老, 这时候最初几次医疗救助也许还能取得不错的效果,但之后治疗效果就会越来越弱,直到效果变成负的。


有一项研究考察了3400个医院的500万个病人,结果显示老人在ICU里多住一天,他们的生命会减少40天。也就是说,在老人最后的阶段,花大钱治疗还不如不治疗。


在今天,欧美国家大约80%的人是在医院去世的,而这种状况在100年前是完全不一样的,那时候绝大部分人都是在家里去世的。本来人老了会得病,会死,但是现在大家普遍不接受这一点,花大价钱去治一些本身没啥意义的病,各种癌症和绝症,事实上这种病是治不好的,最好的情况下也只能你多活一段时间。


换位思考一下,如果等你老了,你愿不愿意自己生命的最后阶段是以这种形态去跟死神对抗,整个过程就跟在屠宰场一样,全身插满管,吃喝拉撒都在床上,如果生活本身不再有质量和尊严,你为什么一定要去过那种生活呢?


一个人一生的医疗费用有很大一部分是花在生命的最后阶段,这其实是最糟糕的一笔投资,投入巨大,收益微乎其微,甚至是负的。那什么是对健康最好的投资呢?投资当然是越早越好啦,从小孩出生开始接种的各种疫苗,就是最有价值的投资。还有养成良好而又自律的生活和卫生习惯,不抽烟,少喝酒(最好一点都不喝),多运动,饮食要注意营养均衡。最重要的一点是要不断的学习学习,只有学习到最新最可靠的医学和健康知识才能在不断的调整自己的生活习惯,从而打造出最健康的身体。



相关链接:

1、医学的真相(1)——安慰剂效应

2、医学的真相(2)——古代医学和现代医学

3、知识的价值——健康篇



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文章转载自微信公众号:奔向自由之路

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